strona główna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
system ratownictwa medycznego
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
prawo w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
elementy anatomii
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
stany zagrożenia życia
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
farmakologia w ratownictwie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
medyczne czynności ratunkowe
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
wytyczne postępowania
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
sprzęt ratowniczy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
artykuły
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pierwsza pomoc przedmedyczna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Na stronie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
Koronawirus SARS CoV-2
 
 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Do pobrania
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
algorytm podstępowania
dla dyspozytora medycznego
algorytm podstępowania
dla zespołów ratownictwa medycznego
algorytm podstępowania
dla
POZ
< powrót do działu
 

 

 

 

 

 

 

Artykuły o tematyce ratownictwa medycznego oraz ochrony zdrowia
...............................................................................................................................................................................................................................

SARS-CoV - severe acute respiratory syndrome coronavirus

W ostatnich miesiącach 2019 r. świat obiegły niepokojące wiadomości z Chin na temat zwiększonej zachorowalności na infekcje wirusowe spowodowane – jak się okazało – koronawirusem. Pierwotnie określono go jako 2019-nCov, później jako SARS-CoV-2. Chorobę przez niego wywołaną Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) nazwała (11 lutego 2020 r.) COVID-19.

COVID-19 to choroba wywołana przez koronawirus (2019-CoV) obecnie SARS-CoV-2. Wcześniej choroba nie miała nazwy i posługiwano się określeniami typu „choroba wywołana przez koronawirus” lub „zachorowanie z powodu zakażenia koronawirusem z Wuhan”.

Nazwa COVID-19 została ogłoszona przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i obowiązuje oficjalnie.
- "CO" koronę (ang.
corona),
- "VI" – wirus (ang.
virus),
- "D" - chorobę (ang.
disease),
liczba 19 wskazuje rok pojawienia się wirusa – 2019 (Corona-Virus-Disease-2019).

Różnica między koronawirusem a COVID-19 jest taka, że koronawirus to czynnik wywołujący chorobę, a COVID-19 to choroba, czyli zespół objawów spowodowanych przez ten czynnik.


Obecnie wiadomo, że wirus dotarł m.in. do Europy (również do Polski), a najwięcej zachorowań odnotowano w północnej części Włoch. Wiedza na temat epidemiologii dynamicznie się zmienia i codziennie otrzymujemy nowe dane. Niniejsza praca ma na celu przestawienie aktualnych informacji na temat COVID-19, ważnych z punktu widzenia lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii oraz osób szkolących się w tej specjalności. Zdajemy sobie sprawę, że nasza wiedza bardzo szybko się zmienia, konieczne jest zatem śledzenie źródeł internetowych, w tym strony Ministerstwa Zdrowia i Głównego Inspektoratu Sanitarnego.

Etiologia i patogeneza
Pierwsze przypadki zapalenia płuc o nieznanej etiologii, według danych opublikowanych przez WHO, pojawiły się na początku grudnia 2019 r. w mieście Wuhan, w chińskiej prowincji Hubei. Wykluczono zakażenie wirusem grypy, wirusem ptasiej grypy, adenowirusem, koronawirusem SARS (severe acute respiratory syndrome coronavirus – SARS-CoV) i koronawirusem MERS (Middle East respiratory syndrome coronavirus – MERS-CoV), po czym 7 stycznia 2020 r. wyizolowano nieznany typ koronawirusa, który pierwotnie nazwano „nowym koronawirusem” (novel coronavirus – nCoV). Obecnie patogen określono jako SARS-CoV-2.

SARS-CoV-2 jest wirusem zawierającym pojedynczą nić RNA o dodatniej polaryzacji. Ma kulisty kształt, a na powierzchni jego otoczki usytuowane jest białko S, tworzące wyraźne wypustki, co upodabnia jego obraz w mikroskopie elektronowym do korony. Taksonomicznie zidentyfikowany w ubiegłym roku wirus należy do rzędu Nidovirales, rodziny Coronaviridae, podrodziny (grupy) Orthocoronavirinae. Zależnie od serotypu i genotypu koronawirusy dzieli się na cztery rodzaje oznaczone jako α, β, γ, δ. SARS-CoV-2 jest nowym, siódmym koronawirusem należącym do β-koronawirusow, który wywołuje zakażenia u człowieka.

Przynależność do grupy określa trofizm oraz patogenność wirusa. Koronawirusy α najczęściej wywołują łagodne infekcje górnych dróg oddechowych, wirusy β są silnie patogenne i mogą stać się przyczyną zapalenia płuc, a następnie ciężkiej postaci zaburzeń oddechowych (severe acute respiratory syndrome – SARS, Middle East respiratory syndrome – MERS). Koronawirusy β dwukrotnie wywoływały masowe zakażenia układu oddechowego u ludzi: na przełomie 2002 i 2003 r. w Chinach (SARS) oraz w 2013 r. w Arabii Saudyjskiej (MERS).

Zidentyfikowany w ubiegłym roku w Chinach wirus genomem przypomina wirusy wywołujące SARS (w 45–90%) i MERS (w 20–60%). Rownież on wywołuje zakażenia dróg oddechowych podobne do SARS (SARS-like), stąd jego nazwa – SARS-CoV-2. Największe podobieństwo genetyczne (96%) wykazuje jednak z genomem koronawirusow występujących u nietoperzy, które prawdopodobnie były jego pierwszym gospodarzem. Dotąd nie ma pewności, w jaki sposób doszło do transmisji na człowieka oraz czy w tym procesie uczestniczyły inne gatunki zwierząt.

Białko S (spike, kolec), zlokalizowane na powierzchni wirusa, prawdopodobnie wchodzi w reakcję z cząsteczkami konwertazy angiotensyny typu II w płucach [4]. Konwertaza angiotensyny typu II występuje w komórkach nabłonkowych pęcherzyków płucnych (pneumocytach), głownie typu II. Jej stężenie jest większe u mężczyzn, co może tłumaczyć większą częstość zachorowania wśród mężczyzn niż wśród kobiet. Wiązanie konwertazy angiotensyny z SARS-CoV-2, podobnie jak w przypadku SARS-CoV, może prowadzić do jej wzmożonej ekspresji, czego skutkiem jest uszkodzenie pęcherzyków płucnych. Powinowactwo SARS-CoV-2 do konwertazy angiotensyny jest 1–2 razy większe niż SARS-CoV. Ekspresja konwertazy angiotensyny jest odmienna u ludzi rożnych ras, stąd różnice w podatności na zachorowanie oraz w ciężkości jego przebiegu. Interakcje wirusa z konwertazą angiotensyny II mogą stanowić podstawę do badań nad potencjalnymi opcjami terapeutycznymi. Po zakażeniu w komórkach nabłonka układu oddechowego i jelit dochodzi do replikacji wirusa, co prowadzi do zmian cytopatycznych i wystąpienia objawów klinicznych.

Epidemiologia
Koronawirusy są znanym od lat, częstym patogenem wywołującym zakażenia górnych dróg oddechowych zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Odpowiadają za około 20% przypadków takich infekcji. Zakażenia trwają zwykle kilka dni i mają łagodny przebieg. Wraz z odkryciem nowego wirusa rozpoczęto badania nad jego epidemiologią. Stwierdzono związek między zachorowaniami a pracą na targu z owocami morza i egzotycznymi zwierzętami w Wuhan. Kolejni pacjenci nie mieli już kontaktu ze wspomnianym miejscem, a choroba z czasem objęła swoim zasięgiem niemal cały świat. Według danych European Centre for Disease Prevention and Control od 31 grudnia 2019 r. do 7 marca 2020 r. stwierdzono 102 132 przypadki zachorowania, z czego 3488 to przypadki zakończone zgonem, co daje wskaźnik śmiertelności na poziomie 3,4% .

W związku z punktem wyjścia epidemii w Chinach, najwięcej danych odnośnie do początkowego rozprzestrzeniania się wirusa i zachorowań pochodzi stamtąd i dotyczy tego kraju. Na łatwość rozprzestrzeniania się wirusa wskazują dane opublikowane przez Wanga i wsp., które pokazują, że od 1 grudnia 2019 r. do 26 stycznia 2020 r. zachorowało 1975 osób, zmarło 56, co przekładało się na śmiertelność 2,84%. U kolejnych 2684 osób wysunięto podejrzenie zarażenia. Czas od zakażenia do zgonu był krótszy w przypadku pacjentów, którzy przekroczyli 70. rok życia, w stosunku do młodszych (mediana wynosiła odpowiednio 11,5 dnia i 20 dni). Z kolei w badaniu Huanga i wsp. śmiertelność wyniosła 15%, a mediana wieku – 49 lat. Spośród pacjentów 32% miało schorzenia dodatkowe i 32% pacjentów wymagało przyjęcia na oddział intensywnej terapii, gdyż wymagali oni donosowej, wysokoprzepływowej tlenoterapii albo podaży tlenu w większym stężeniu. Autorzy nie podali, czy konieczna była wentylacja mechaniczna płuc.

Wirus przenosi się drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt z osobą zarażoną. Nie potwierdzono przypadków rozprzestrzeniania się wirusa drogą powietrzną i choć nie jest ona uważana za istotną, to bezwzględnie nie można jej pominąć w przypadku przeprowadzania medycznych procedur związanych z tworzeniem się aerozolu. Obecność wirusa stwierdza się także we krwi i kale zakażonych. W 2003 r. opublikowano dane, że wirus SARS rozprzestrzenia się także wówczas, jeśli utworzy się aerozol, do którego dostanie się treść kałowa zakażonego pacjenta. Jednoznaczne stwierdzenie, czy ta droga ma istotne znaczenie w przypadku SARS-CoV-2, wymaga dalszych badań. Bardzo prawdopodobne wrota zakażenia stanowi też spojówka oka, z uwagi na łatwą kontaminację płynami.

Okres inkubacji wirusa wynosi średnio 6,4 dnia (od 2,1 do 11,1 dnia), jednak biorąc pod uwagę rozkład okresu inkubacji, autorzy cytowanego doniesienia stoją na stanowisku, że w celu zapewnienia bezpiecznego czasu trwania kwarantanny zasadne jest uznanie, że czas inkubacji to 2,4–15,5 dnia. Z kolei według danych opublikowanych przez WHO czas do pojawienia się objawów to 1–14 dni, najczęściej 5 dni.

Diagnostyka
Pierwszym krokiem w rozpoznaniu zakażenia SARS-CoV-2 jest dodatni wywiad epidemiologiczny. Czynniki ryzyka zakażenia podzielono na dwie grupy – A i B. Podejrzenie zakażenia należy wysunąć, jeśli wystąpił którykolwiek z czynników grupy A oraz dwa objawy z grupy B albo trzy lub więcej objawów z grupy B.

Czynniki grupy A (epidemiologiczne) to w okresie dwóch tygodni poprzedzających wystąpienie choroby:
- podroż do miejsca, w którym występują zachorowania, lub zamieszkiwanie na tym obszarze,
- kontakt z pacjentem, u którego potwierdzono zakażenie,
- kontakt z pacjentem z gorączką i objawami ze strony układu oddechowego, z obszaru, na którym występują zakażenia,
- wystąpienie zachorowania w grupie/rodzinie.

Objawy grupy B (kliniczne):
- gorączka i /lub objawy ze strony układu oddechowego,
- zapalenie płuc z objawami radiologicznymi opisanymi poniżej w tekście,
- na wczesnym etapie choroby prawidłowa lub zmniejszona liczba krwinek białych albo zmniejszona liczba limfocytów.

Badania laboratoryjne
W początkowym stadium zachorowania występują leukopenia i limfopenia, które są charakterystyczne dla zakażenia SARS-CoV-2. Jednak u około 25–30% pacjentów leczonych w Chinach stwierdzono zwiększoną wartość leukocytów. U zakażonych stwierdza się także zwiększoną aktywność aminotransferaz (ALT i AST), kinazy kreatynowej (CPK) i dehydrogenazy mleczanowej (LDH), zwiększone stężenie mioglobiny, czasami także troponiny. U większości pacjentów zwiększone jest również stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP), natomiast stężenie prokalcytoniny pozostaje w normie. W ciężkich zakażeniach obserwuje się zwiększające się stężenia D-dimerow oraz kreatyniny, leukocytozę z agranulocytozą i zwiększanie się stężenia mleczanów.

Wśród pacjentów rozwijających ciężką postać zakażenia i leczonych na oddziałach intensywnej terapii stwierdzano duże stężenie cytokin (IL-2, IL-7, IL-10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1a oraz TNF-α). Zmian tych nie obserwowano wśród pacjentów z łagodnym przebiegiem infekcji.

Badania radiologiczne
Obrazowanie radiologiczne klatki piersiowej za pomocą tomografii komputerowej (TK) jest istotne dla rozpoznania zakażenia – radiologicznie potwierdzone zapalenie płuc z charakterystycznymi zmianami należy do objawów grupy B. Opisywane zmiany są, analogicznie jak w SARS, charakterystyczne dla ciężkich zakażeń dróg oddechowych i obustronne. We wczesnej fazie zakażenia w obrazie radiologicznym dominują rozsiane plamiste obszary o charakterze matowej szyby i zmiany śródmiąższowe. W późniejszej fazie cienie stają się okrągłe, zmienia się ich charakter – pojawiają się zmiany naciekające. W najcięższych przypadkach obserwuje się zmiany o charakterze konsolidacji, ale bez wysięku opłucnowego, co jest bardzo charakterystycznym obrazem.

Na podstawie obrazu TK płuc wyróżniono pięć stadiów zakażenia.
Stadium ultrawczesne, jeszcze bez manifestacji klinicznej i odchyleń w badaniach laboratoryjnych. W badaniu klatki piersiowej stwierdza się pojedyncze lub rozproszone ogniska zmętnień, powiększone węzły chłonne w środkowych partiach płuc, często otoczone przez okrągłe zmętnienia. Mogą pojawiać się konsolidacje. Widoczny staje się bronchogram.
Stadium wczesne, obserwowane w czasie 1–3 dni od wystąpienia pierwszych objawów. Wskutek dylatacji i przekrwienia błony pęcherzykowo- -włośniczkowej pojawia się wysięk do światła pęcherzyków płucnych oraz obraz obrzęku śródmiąższowego.
Stadium trzecie charakteryzuje szybka progresja zmian. W czasie 3–7 dni od wystąpienia objawów dochodzi do nasilenia zmian opisanych w stadium drugim, czego efektem jest narastanie obrzęku pęcherzykowego i śródmiąższowego. Widoczne są zlewające się konsolidacje z bronchogramem.
Stadium czwarte to stadium zmian o charakterze konsolidacji – dochodzi do nich wskutek odkładania się włóknika w świetle pęcherzyków płucnych oraz w śródmiąższu.
W stadium piątym ewolucji ulegają zmiany o charakterze konsolidacji – dochodzi do zgęszczenia przegród międzyzrazikowych, pojawiają się paskowe zgęszczenia szerzące się wzdłuż oskrzeli.

O znaczeniu diagnostyki z użyciem TK świadczy fakt, że zmiany w obrazie tomograficznym płuc u osób z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 są widoczne w 80–100% przypadków.
Według Radiological Society of North America w sytuacji niewystarczającej liczby testów molekularnych, wykorzystywanych do potwierdzenia zakażenia SARS-CoV-2, obrazowanie tomokomputerowe wysunęło się na pierwszy plan diagnozowania chorych z podejrzeniem zakażenia.

Potwierdzenie zakażenia
W przypadku dodatniego wywiadu epidemiologicznego oraz obecnych objawów klinicznych zakażenie wirusem SARS-CoV-2 powinno zostać potwierdzone wiarygodnym badaniem diagnostycznym.

W początkowym okresie zachorowania należy dążyć do pobrania materiału z dróg oddechowych, gdzie liczba kopii wirusa jest największa i uzyskuje się dodatni wynik badania, podczas gdy badanie przeprowadzone z krwi może dać wynik fałszywie ujemny. Materiałem biologicznym są próbki pobrane z dolnych dróg oddechowych [aspiraty przeztchawicze (TTA) lub popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe (BAL)], nieindukowana plwocina, wymazy oraz aspiraty z nosogardła.

Za pomocą testów molekularnych, takich jak RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction), RT-LAMP (reverse transcription LOOP-mediated isothermal amplification), RT-iiPCR (real-time insulated isothermal polymerase chain reaction) i r-RT-PCR (real-time reverse transcription-polymerase chain reaction), wykrywa się materiał genetyczny wirusa w badanej próbce. Obecnie dostępnych jest 7 potencjalnie diagnostycznych testów pozwalających potwierdzić zakażenie wirusem SARS-CoV-2, niestety większość jest trudno dostępna i wykorzystywana głownie dla celów naukowych. Opracowano także dwa testy pozwalające wykryć SARS-CoV-2 wśród innych patogenów (multipanel oddechowy).

W Polsce diagnostyką zajmują się Państwowa Inspekcja Sanitarna i Państwowy Zakład Higieny – do tych laboratoriów należy kierować próbki z materiałem biologicznym, korzystając z odpowiednich instrukcji.

Objawy kliniczne i przebieg zakażenia u najciężej chorych
Wiadomo, że u zdecydowanej większości osób zarażonych SARS-CoV-2 infekcja ma charakter łagodny, a objawy nie są specyficzne. Najczęstsze objawy zakażenia to: gorączka (80%), suchy kaszel (56%), zmęczenie (22%) i bole mięśni (7%); do rzadziej występujących objawów należą: bol gardła, katar, biegunka, krwioplucie i dreszcze [25] . Po około tygodniu od zakażenia może dojść do gwałtownego pogorszenia stanu pacjenta z narastaniem objawów niewydolności oddechowej. Wiadomo, że ARDS jest powikłaniem zakażenia wirusem SARS-CoV-2, do którego dochodzi częściej u ludzi w starszym wieku, z zaburzeniami odporności oraz z chorobami współistniejącymi, wśród których najczęściej wymienia się: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, chorobę wieńcową, zapalenie oskrzeli, zmiany niedokrwienne ośrodkowego układu nerwowego oraz chorobę Parkinsona.
 

 

 

Strona głównado góry
© 2003-2020 Ratownik Medyczny | Design by JP |