Padaczka, napad padaczkowy

Epilepsja, określana również pojęciem „padaczka”, jest zespołem objawów zaburzonej czelności mózgu, a nie typową chorobą. Może pojawić się w każdym wieku. Cechą charakterystyczną jest napad drgawek, powodowany przez nadmierne wyładowanie komórek nerwowych. Możliwość pojedynczego napadu, którego nie określa się mianem padaczki, jest wielokrotnie częstsza.
Drgawki są wynikiem rozprzestrzeniania się synchronicznych, powtarzających się wyładowań drgawkowych neuronów. Wyładowania te są następstwem krótkotrwałego przesunięcia depolaryzującego potencjału błonowego w wyniku zaburzeń równowagi procesów hamowania i pobudzania synaptycznego. Mogą być również wynikiem zaburzeń procesów metabolicznych utrzymujących równowagę jonową i potencjał spoczynkowy (np. drgawki w stanach kryzysu energetycznego lub zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej).

Patofizjologia
Podczas napadu następuje wyładowanie większej ilości energii i zakłócenie prawidłowego elektrycznego rytmu mózgu. Padaczka w objawach jest zależna od tego, z jakiego pola z mózgu pochodzi. Przyczyny padaczki są różne. Na główną składową nachodzą urazy mó­zgu okołoporodowe i późne oraz ich powikłania - blizny między korą mózgu a oponami, krwiaki, zakażenia, guzy, ropnie i zaburzenia naczyniowe. Lekkie urazy powierzchowne głowy tylko w ułamku procenta powodują wystąpienie epilepsji. U ponad połowy osób, które przeszły uszkodzenia głowy z głęboką raną otwartą, padaczka występuje jako następ­stwo urazu. Do ogólnych przyczyn zalicza się zaburzenia metaboliczne i hormonalne, przy­kładowo: mocznicę, hipoglikemię i obniżenie poziomu wapnia. Większość - bo aż w 70% - uznaje się za padaczkę o nieznanej etiologii.

Napady duże (grand mal) charakteryzują się utratą przytomności z upadkiem, przy czym chory, upadając, często doznaje urazów z racji zniesienia odruchów obronnych. Pojawia się wówczas faza tonicznego skurczu mięśni, zwykle ze zgięciem rąk i usztywnieniem nóg. Pojawia się bezdech i w konsekwencji - sinica, źrenice są szerokie. Po około 30 sekundach następuje faza przebiegająca z drgawkami całego ciała, określana mianem fazy klonicznej. Może nastąpić przygryzienie języka, pojawia się piana na ustach oraz często zdarza się mimowolne oddanie moczu. Stan ten może trwać do kilku minut. Po fazie klonicznej następuje stopniowe odzyskiwanie świadomości łącznie z fazą snu ponapadowego. Napady niekiedy poprzedzane są niekiedy zwiastunami, do których należą: niepokój, nadwrażliwość, depresja i inne nieokreślone odczucia określane mianem aury.

Napady małe( petit mal) cechuje jedynie krótkotrwała utrata świadomości lub jej zawężenie. Pojawiają się najczęściej u dzieci. Może to być forma krótkotrwałej utraty kontaktu z otoczeniem, objawiającej się przykładowo znieruchomieniem lub przerwaniem wykonywanej czynności lub toku wypowiedzi. Zwykle nie dochodzi do upadku. Przyczyny to anatomiczne zmiany w środkowej części mózgowia, czyli w pniu mózgu.

Innym typem padaczki jest padaczka ogniskowa. Napady w niej występują na skutek nieprawidłowych wyładowań w niektórych okolicach mózgu. Jest to padaczka objawowa, czyli będąca obrazem nieprawidłowego procesu toczącego się w części półkuli lub w określonej strukturze mózgu, spowodowana przykładowo guzem. Niekiedy te napady mogą przebiegać również bez utraty przytomności. Wyróżnia się tutaj napady typu Jacksona, które są drgawkami - napadami ruchowymi — ograniczonymi do niektórych tylko grup mięśniowych, mogących rozprzestrzeniać się przykładowo od palców jednej ręki po całą kończynę lub od kącika ust na całą powierzchnię twarzy. Tego typu objaw jest określany jako marsz drgawek. Ognisko mózgowe można wtedy zlokalizować w okolicy kory przeciwstronnej półkuli reprezentującej te właśnie części ciała. Mogą też występować napady czuciowe, ograniczone lub rozprzestrzeniające się drętwienia lub mrowienia. Mogą wy­stępować również doznania wzrokowe lub słuchowe pochodzące z innych okolic mózgu — głównie płata ciemieniowego i potylicznego. W przypadku napadów skroniowych pojawiają się różnorakie napady występujące — jak sama nazwa wskazuje - na skutek uszkodzenia płata skroniowego. Przebiegają one na ogół z zaburzeniami świadomości i objawami psychicznymi. Mogą im towarzyszyć ruchy automatyczne ust, kończyn, może wystąpić stereotypowe chodzenie, kręcenie się, szukanie czegoś. Charakterystyczne w tej postaci są ponapadowe stany pomroczne, w okresie których chory wykonuje bardzo złożone czynności, przykładowo wędrówki po mieszkaniu, ubieranie i rozbieranie się, itp. Dla padaczki skroniowej typowe są krótkotrwałe stany wyłączenia, niekiedy ze znieruchomieniem. Chory może sprawiać wrażenie nieobecnego, przez co stany te mogą przypominać napady prostej (petit mal) występujące u dzieci.

Najcięższą z postaci epilepsji jest stan padaczkowy, w którym napady powtarzają się często, a w przerwach chory nie odzyskuje przytomności pomiędzy kolejnymi napadami. Stan ten jest stanem zagrożenia życia ze względu na ryzyko powikłań! w postaci obrzęku mózgu oraz zaburzeń krążenia i oddychania.

Obraz kliniczny
Ogólna charakterystyka obejmuje nagłe pojawienie się zaburzeń świadomości, drgawek całego ciała lub tylko jego części. Mogą występować przejściowe zmiany stanu psychicznego. Objawy te występują oddzielnie lub też nakładają się na siebie w różny sposób. Mają one charakter przejściowy i zwykle ustępują samoistnie. Pomimo samych napadów mogą pojawiać się objawy w postaci uszkodzenia mózgu, np. niedowład.

Kierunkowe badanie podmiotowe i przedmiotowe

Wywiad medyczny
Przyczyn drgawek jest wiele. Najważniejsze jest uzmysłowienie faktu, że nie każde drgawki mają związek z epilepsją. Ratowniczy wywiad medyczny powinien skupiać się na najistotniejszych elementach. Należy również pamiętać, że precyzyjny wywiad przeprowadzony i pacjentem może być całkowicie niemiarodajny z racji ograniczonego progu świadomości chorego. Kluczem badania podmiotowego jest uzyskanie najistotniejszych informacji od świadków zdarzenia lub rodziny pacjenta. Należy dopytać o istnienie uczuleń i alergii, zażywanych leków - czy wśród nich są medykamenty stosowane w leczeniu padaczki oraz czy chory zażywa je regularnie. Istotne jest również dopytanie o przeszłość chorobową pacjenta - w tym urazy głowy w przeszłości i niedługim czasie, przebyte operacje OUN, przyjmowanie używek takich jak narkotyki lub alkohol.
Częstą przyczyną napadu drgawek może być zespół odstawienny alkoholu - i ta informacja musi zostać również uwzględniona w wywiadzie medycznym. Świadkowie lub rodzina mogą zgłaszać incydent upadku przez pacjenta z następczą fazą drgawek Z racji   krótkotrwałego występowania objawów często po przybyciu na miejsce wezwania przez zespół ratownictwa medycznego pacjent jest już przytomny, ale nie pozostaje w pełnym kontakcie logicznym. W miarę powrotu świadomości należy dopytać pacjenta o istnienie choroby podstawowej, będącej przyczyną drgawek. Pomocne może być ustalenie objawów aury padaczkowej, jeżeli występuje, oraz pełnego wywiadu SAMPLE.

Badanie fizykalne
Badanie przedmiotowe pacjenta po napadzie drgawek nie powinno się skupiać jedynie na podstawowej ocenie neurologicznej. Czasem konieczne jest do wykonania pełne badanie urazowe, zwłaszcza jeżeli napad drgawek wywołał upadek. Na wrażenia ogólne mogą składać się objawy zaburzeń świadomości lub nawet utraty przytomności. Wtedy należy skupić się na podtrzymaniu drożności dróg oddechowych z szybką oceną oddechu i akcji serca przed dalszym badaniem.
W badaniu jamy ustnej należy poszukiwać urazów języka i możliwego krwawienia. Pacjenci pozostający w stanie ograniczonej świadomości powinni być zbadani pod kątem doznania urazów. Należy wykonać pomiar glukozy we krwi włośniczkowej. U pacjentów po jednorazowym napadzie drgawek oddech jest zazwyczaj przyspieszony, podobnie jak akcja serca; następuje również wzrost ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku stanu padaczkowego lub napadu drgawek z przedłużającą się utratą przytomności można zaobserwować w badaniu ABCD objawy mogące sugerować wzrost ciśnienia śródczaszkowego - zaburzenia świadomości, bradypnoe, bradykardię przy znacznej hipertensji, co może potwierdzać istnienie udaru mózgowego. Większość przyczyn drgawek pozostaje jednak nieustalona w przedszpitalnym badaniu przedmiotowym.

Postępowanie ratownicze

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, zapobieganie urazom podczas wystąpienia ataku oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Pacjentom z uprzednim wywiadem świadczącym o napadach padaczkowych należy zadać pytania. które mogą być pomocne w ujawnieniu możliwych czynników wywołujących napady. Jeżeli pacjent powraca po napadzie do stanu psychicznego i stanu fizycznego w pełni prawidłowych, należy oznaczyć stężenie leków przeciwpadaczkowych. Jeżeli poziom okaże się niski można zastosować u pacjenta dawkę nasycającą lub zastosować bardziej odpowiedni lek. Jeżeli stężenie leku jest prawidłowe a u pacjenta wystąpił jeden rzadki napad lub uprzednio rzadkie napady stają się coraz częstsze, po konsultacji neurologicznej powinno chorego obejmować długotrwałe leczenie.
jeżeli chory po napadzie padaczkowym nie powrócił do stanu pełnego zdrowia, napad taki należy potraktować jako występujący po raz pierwszy i zastosować badania diagnostyczne.
Pacjent z występującym obecnie napadem należy chronić przed uszkodzeniami ciała (nie wolno chorego powstrzymywać od drgawek). po napadzie chorego należy ułożyć w pozycji bezpiecznej.
stan padaczkowy leczy się energicznie. Jednoczenie prowadzi się zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych, diagnostykę i leczenie farmakologiczne. W razie upośledzenia drożności dróg oddechowych należy je udrożnić i rozważyć założenie rurki ustno-gardłowej lub intubacji. Należy prowadzić monitorowanie czynności serca, założyć wkłucie dożylne, podawać tlen oraz dokonać pomiaru glikemii. Wskazane jest również pomiary ciśnienia tętniczego krwi.
W leczeniu farmakologicznym zaleca się podawanie glukozy w celu przeciwdziałania hipoglikemii. Lekami pierwszego rzutu są benzodiazepiny (relanium, lorazepam, midazolam), stosuje się ich w dawce 2 mg dożylnie (do maksymalnej dawki 10 mg).

POSTĘPOWANIE W NAPADZIE DRGAWEK