STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANE URAZAMI

Urazy czaszkowo-mózgowe.

Powstają wskutek bezpośredniego działania siły. Mogą być otwarte lub zamknięte. Obejmować mogą skalp, czaszkę, mózgowie i naczynia krwionośne. Skutkiem urazu czaszkowo-mózgowego mogą być krwawienia wewnątrzczaszkowe, a zbierająca się wewnątrz krew uciska na mózg. Mogą wtedy wystąpić objawy typu zaburzenia świadomości, zwolnienie akcji serca i oddechu oraz nierówność źrenic.

Objawy wskazujące na poważny uraz głowy:
- zaburzenia świadomości.
- wymioty lub nudności.
- nierówność źrenic.
- krew lub jasny płyn wyciekający z nosa lub ucha.
- zaburzenia wzroku.
- silny lub narastający ból głowy.
- drętwienia, cierpnięcie i zaburzenia czucia, zwykle jednostronne.
- trudności w wykonywaniu ruchów, zachowaniu równowagi.
- zaburzenia pamięci

Pamiętaj, przy braku odpowiedniej, specjalistycznej pomocy lekarskiej krwawienie wewnątrzczaszkowe prowadzi do zgonu. Mózg jest niezbyt silnie umocowany wewnątrz czaszki – dlatego jest podatny na uszkodzenia w wyniku przyśpieszeń, deceleracji (siła bezwładności powoduje uderzenie mózgu o wewnętrzną ścianę czaszki). Przy takim mechanizmie urazu może dojść do stłuczenia tkanki mózgowej lub napinania i rozerwania dróg nerwowych. W przypadkach łagodniejszych może wystąpić jedynie wstrząśnienie mózgu (nie ma tu uszkodzenia organicznego), przyczyną są tutaj uszkodzenia typu napinania, prowadzące do odwracalnej utraty czynności.

Złamania kości czaszki.
Występują jedynie w paru procentach urazów głowy.
W przypadku złamania kości pokrywy czaszki z przerwaniem ciągłości skóry – istnieje niebezpieczeństwo zakażeń śródczaszkowych. Inny powikłaniem są krwawienia wewnątrzczaszkowe. U dzieci złamania kości pokrywy czaszki zdarzają się rzadziej – większa elastyczność.

Wstrząśnienie.
Jest definiowane jako przejściowa utrata przytomności lub innej funkcji neurologicznej, która trwa kilka sekund lub minut i pojawia się natychmiast po tępym urazie głowy. Wstrząśnienie jest spowodowane zaburzeniem układu siateczkowatego i nie daje trwałych następstw. Jednak w wyniku wstrząśnienia mogą pojawić się bóle głowy, osłabienie pamięci i uwagi, bezsenność i zawroty głowy.
 

Krwiak zewnątrzoponowy (nadtwardówkowy)
Stanowi powikłanie ciężkich urazów czaszki. Powstaje między kością a oponą twardą, wskutek uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej. Rzadziej źródłem krwawienia są zatoki żylne lub żyły opony twardej. Pacjent po urazie najczęściej odzyskuje przytomność na kilka lub kilkanaście godzin. Po tym okresie wskutek wzrostu ucisku zaczynają wzmagać się bóle głowy i zaburzenia świadomości, pojawiają się objawy porażenne. Tętno zwalnia, a źrenica po stronie krwiaka rozszerza się. Diagnostyka – wykonanie tomografii komputerowej.
Postępowanie: Natychmiastowe leczenie operacyjne – trepanacja i opróżnienie krwiaka.

Krwiak podtwardówkowy.
Powstaje wskutek gromadzenia się krwi żylnej między oponą twardą a pajęczynówką. Występuje częściej od wyżej opisanego. Rozwijają się podobne objawy jak w krwiaku nadtwardówkowym.

Pourazowe przekrwienie i obrzęk mózgu.
Są to wtórne następstwa urazu czaszkowo-mózgowego, które stanowią wynik reakcji mózgu na doznany uraz. Przekrwienie jest następstwem zaburzeń regulacji naczyń. Obrzęk polega na zwiększeniu zawartości wody w tkankach mózgu (może być naczyniowy lub cytotoksyczny).

Oba te mechanizmy jak również niedotlenienie oraz urazy powodujące wylewy krwi do mózgu odpowiadają za podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego (zespół ciasnoty śródczaszkowej).

Przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego po urazie głowy:
- krwiak.
- ogniskowy obrzęk mózgu zawiązany ze stłuczeniem lub powstaniem krwiaka.
- rozlany obrzęk mózgu w rezultacie niedokrwienia (cytotoksyczny).
- rozlane obrzmienie mózgu (przekrwienie mózgu).
- zatkanie dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zadania ratownika:
- zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych.
- równocześnie należy brać pod uwagę możliwość uszkodzenia kręgosłupa szyjnego.
- ocena stopnia świadomości – skala Glasgow, ocena tętna na tętnicy szyjnej, częstość oddechu, szerokość źrenic.

Urazy czaszkowo-mózgowe - postępowanie ratownicze.

U pacjentów z pogorszonym stanem świadomości priorytetem jest przywrócenie drożności dróg oddechowych, zapewnienie kontroli nad ruchami szyi oraz stabilizacja oddychania i krążenia – wszystkie te czynności mają na celu zapobieganie dalszemu uszkodzeniu mózgu.

Po wstępnej stabilizacji należy u pacjenta oceniać: stan świadomości (GCS), średnicę źrenic i ich reakcję na światło, tętno i ciśnienie tętnicze, ciepłotę ciała i oddychanie, ruchy wszystkimi kończynami. Badaniem diagnostycznym z wyboru (Izba Przyjęć) jest tomografia komputerowa (często pacjent ma po urazie wykonywane zdjęcie RTG czaszki, jednak jeśli istnieją wskazania do tomografii komputerowej to wykonanie RTG jest niepotrzebne).

Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym w urazach czaszkowo-mózgowych:
- podstawowe zadanie to przywrócenie prawidłowej objętości krwi krążącej, ciśnienia tętniczego, uzyskaniu odpowiedniej wymiany gazowej i unikanie hiperwentylacji
- wstępna ocena musi być przeprowadzona bardzo szybko. W krótkim czasie ustalamy okoliczności urazu, czas zdarzenia, zmiany stanu chorego do chwili przybycia zespołu ratunkowego.
- skrócone badanie winno obejmować: ocenę stanu neurologicznego, ocenę krążenia i oddychania, ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowych.
- należy zawsze rozważyć możliwość obrażeń kręgosłupa i rdzenia.
- w okresie przedszpitalnym istotne jest monitorowanie stanu neurologicznego.
- uzyskanie poniżej 8 punktów w skali Glasgow upoważnia do rozpoznania ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego.
- intubacji wymagają wszyscy chorzy z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi, a także niektórzy chorzy z umiarkowanym urazem mózgu i towarzyszącymi rozległymi obrażeniami innych narządów.
- hiperwentylowanie chorych jest w okresie przedszpitalnym przeciwwskazane (efekt naczynioskurczowy – niedotlenienie mózgu).
- tętnicze ciśnienie skurczowe powinno wynosić powyżej 120 mmHg – zapewnia to odpowiednią perfuzję mózgu.
- podstawowym działaniem przywracającym prawidłowe ciśnienie u tych chorych w okresie przedszpitalnym jest dożylna podaż płynów infuzyjnych. Środkiem z wyboru jest roztwór soli fizjologicznej i hydroksyetylowana skrobia (HES).
- w stanach wstrząsu hipowolemicznego korzystne może być zastosowanie stężonych wodnych roztworów chlorku sodu (7,5% NaCl).
- w przypadku hipotensji najczęstszą przyczyną jest uraz pozaczaszkowy.
- jeżeli po zastosowaniu leków uspokajających i przeciwbólowych ciśnienie skurczowe przekracza 180 mmHg konieczne jest zastosowanie środka obniżającego ciśnienie (beta-blokery).
- u chorych, u który stan neurologiczny pogarsza się / pojawia się rozszerzenie źrenicy / niedowład – konieczne jest podanie 20% mannitolu w odpowiednio dużej dawce 1,0-1,2 g/kg m.c. Jednocześnie należy prowadzić umiarkowaną hiperwentylację.
- jeżeli po  15 minutach od ukończenia wlewu mannitolu nie ma poprawy stanu neurologicznego, uzasadnione może być podanie 7,5% chlorku sodu w dawce 150-250 ml.
- w przypadkach urazów głowy wymagających leczenia operacyjnego, wydłużenie czasu od zdarzenia rozpoczęcia zabiegu operacyjnego pogarsza rokowanie.
- kierunek transportu – optymalnym rozwiązaniem byłoby transportować chorego do ośrodka dysponującego tomografią komputerową, oddziałem neurochirurgicznym, oddziałem intensywnej terapii oraz pełniącego ostry dyżur chirurgiczny.

Wskazania do pilnego wykonania tomografii komputerowej głowy pacjenta po urazie:
- śpiączka utrzymująca się po resuscytacji.
- pogłębiająca się utrata przytomności lub narastanie objawów neurologicznych (porażenia, wygląd źrenic, bradykardia).
- złamanie kości czaszki z towarzyszącymi zaburzeniami przytomności, napadem padaczkowym, wystąpieniem objawów neurologicznych.
- otwarty uraz – złamanie sklepienia czaszki z wgłobieniem, złamanie podstawy czaszki, uraz przenikający.

(GCS - Glasgow Coma Scale)

Suma punktów od 15 do 3
Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

Urazy kręgosłupa

Wymagają szczególnej uwagi ze względu na możliwość jednoczesnego uszkodzenia radzenia kręgowego (powstanie nieodwracalnych porażeń). W skrajnych przypadkach może dojść do zaburzeń oddychania i śmierci. Przy podejrzeniu urazu kręgosłupa w pierwszej kolejności zwracamy uwagę na jego odcinek szyjny, urazy odcinków piersiowego i lędźwiowego niosą ze sobą mniejsze ryzyko zagrożenia życia i porażeń.
Oglądają osobę z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa ważne jest ustalenie mechanizmu urazu (przebieg wypadku – motocyklista, skok do wody itp.).

Kiedy należy podejrzewać uraz kręgosłupa:
- wypadek samochodowy przy prędkości powyżej 40km/h.
- upadek lub skok z wysokości.
- skok do wody na głowę.
- wypadek motocyklowy.
- powieszenie.
- uraz o charakterze zgniecenia lub przygniecenia.
- poszkodowany skarży się na ból barku lub pleców.
- widoczne są obrażenia szyi, karku lub głowy.
- doszło do utraty przytomności.

Typy obrażeń:
- zwichnięcia i podwichnięcia.
- złamania (dzieli się je na stabilne i niestabilne).
- wstrząśnienie rdzenia kręgowego.

Kompletne uszkodzenie rdzenia powoduje całkowitą utratę funkcji motorycznej i czuciowej poniżej uszkodzenia. Ważne jest poszukiwanie obszarów z zachowaną funkcją rdzenia (np. czucie w okolicy krzyżowej, napięcie mięśni zwieraczy odbytu).
Niekompletne uszkodzenie rdzenia jest korzystniejsze (powrót pewnych funkcji) niż uszkodzenie kompletne.
W urazie rdzenia możemy mieć do czynienia z szokiem rdzeniowy, jest to stan neurologiczny występujący bezpośrednio po uszkodzeniu rdzenia. Charakteryzuje się zupełnym zahamowaniem czynności rdzenia tj. porażenie wiotkie, arefleksja. W trakcie ustępowania objawów (dnie, tygodnie)  mogą pojawić się funkcje rdzenia albo początkowe porażenie wiotkie. Obrażeniom odcinka szyjnego towarzyszyć może wstrząs neurogenny, jest on spowodowany uszkodzeniem zstępujących dróg sympatycznych. Charakteryzuje się obniżeniem ciśnienia (utrata napięcia mięśniowego) i bradykardią (wpływ przeciwny nerwu błędnego na mięsień sercowy). należ wykluczyć inne przyczyny hipotensji, jednak obecność ww. objawów oraz ciepłej dobrze ukrwionej skóry świadczyć może o wstrząsie. W przypadku złamania kręgosłupa na odcinku piersiowo-lędźwiowym należy zwrócić uwagę oprócz niedoborów neurologicznych w obrębie kończyn, ale również na czynność zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.

Objawy wskazujące na uszkodzenie kręgosłupa:
- bradykardia
- drętwienie lub brak czucia tułowia i kończyn poniżej określonego poziomu.
- niemożność poruszania nogami.
- wiotkość kończyn.
- brzuszny tor oddychania (porażenie mięśni międzyżebrowych).
- gorąca i sucha skóra.
- priapizm (przedłużona erekcja prącia).
- obrzęk, bolesność lub deformacja w przebiegu kręgosłupa.

Zadania ratownika.
- ocena bezpieczeństwa własnego i poszkodowanego.
- ocena i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych.
- stabilizacja kręgosłupa (ręczna).
- przy nienaturalnym położeniu głowy należy doprowadzić do ustawienia pośredniego lub zbliżonego do pośredniego.
- założenie kołnierza stabilizacyjnego.
- podaż tlenu, zaopatrzenie widocznych krwawień.
- postępowanie przeciwwstrząsowe.
- w razie konieczności przeniesienie poszkodowanego, utrzymujemy głowę wzdłuż osi ciała.
- ułożyć chorego na sztywnym podłożu.
- na czas przenoszenia lub przewożenia chorego ustabilizować głowę.

Urazy kręgosłupa - postępowanie ratownicze.

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Zasadą jest, że w razie wątpliwości postępujemy zawsze jak przy urazie kręgosłupa.

Podstawowe postępowanie w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa:
- ocenić i zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe z uwzględnieniem ochrony kręgosłupa.
- zebrać dane na temat okoliczności urazu.
- jeśli poszkodowany jest przytomny – ustalić, czy i gdzie odczuwa ból, drętwienia lub brak czucia, czy odczuwa ociężałość kończyn i czy może nimi poruszać.
- ustalić czy istnieją trudności w oddychaniu.
- w czasie udzielania pomocy i oczekiwania na przyjazd pogotowia, zostawiamy poszkodowanego w pozycji, jakiej go znaleziono, chyba że utrudnia to prowadzenie akcji resuscytacyjnej (zapewnienie drożności dróg oddechowych, zaopatrzenie poważnego krwawienia, pośredni masaż serca itp.).

Stabilizacja kręgosłupa.
W ratowaniu osób z urazami, najczęściej jeden z ratowników zostaje przydzielony do stabilizacji kręgosłupa poszkodowanego. Unieruchamianie kręgosłupa szyjnego, często łączy się z udrażnianiem dróg oddechowych – wysunięcie żuchwy. U pacjenta leżącego początkowo do unieruchamiana kręgosłupa służą najczęściej własne ręce i kolana (ratownika). Większą trudność sprawia unieruchomienie kręgosłupa szyjnego u pacjenta siedzącego.

Sposoby ręcznej stabilizacji kręgosłupa (postępowanie doraźne)
- od boku – jedną ręką podparcie potylicy, a drugą kości jarzmowych lub żuchwy.
- od tyłu – kciuki pod potylicę, a wskaziciele pod kości jarzmowe i małe palce pod żuchwę.
- od przodu – kciuki pod kości jarzmowe, pozostałe palce pod potylicę.

Unieruchamianie kręgosłupa szyjnego do transportu:
- kołnierz ortopedyczny i system unieruchamiania głowy z deską ortopedyczną,
- kołnierz ortopedyczny i KED (kamizelka Kendricka)
- wypełnienie lordozy szyjnej specjalnym wałkiem, zastosowane łącznie z klockami lub kamizelką KED.
- kołnierz ortopedyczny i prawidłowo usztywniony materac próżniowy.

W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologiczne mogą być zmniejszone poprzez podawanie dużych dawek glikokortykosteroidów.

Urazy klatki piersiowej - postępowanie ratownicze.

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Wszyscy chorzy wymagają założenia dostępu do żyły, podawania tlenu do oddychania, wstępnego monitorowania serca oraz pomiaru pulsoksymerii.
Jeżeli chory pozostaje niedotleniony pomimo stosowania terapii tlenowej należy go zaintubować. W zależności od rodzaju urazu należy postępować w sposób swoisty.

Odma opłucnowa i odma z krwiakiem jamy opłucnowej.
Odmy opłucnowe i większość odm przebiegających z krwiakiem opłucnej są leczone drenażem klatki piersiowej. Dren zazwyczaj wprowadza się na poziomie linii sutkowej (V przestrzeń międzyżebrowa) linii środkowo-przedniej po stronie schorzenia.

Prężna odma opłucnowa.
W pomocy doraźnej może być początkowo leczona obarczeniem grubym cewnikiem naczyniowym o rozmiarze G14 w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo0obojczykowej. Pozwala to obniżyć ciśnienie w jamie opłucnowej.

Otwarta odma opłucnowa.
W postępowaniu zaleca się zamknięcie otworu w taki sposób aby opatrunek działał jak zastawka (jeden koniec powinien pozwalać na wydostawanie się powietrza).

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

Urazy jamy brzusznej

Obrażenia jamy brzusznej nie są zbyt częste, jednak obarczone są wysoką śmiertelnością. Najczęściej uszkodzone bywają śledziona, wątroba oraz jelito cienkie, rzadziej nerka.
Można je ogólnie podzielić na tępe i przenikające.

Jedną z najczęstszych przyczyn urazów tępych są wypadki komunikacyjne. Od czasu kiedy wprowadzono pasy bezpieczeństwa w samochodach zmniejszyła się liczba urazów głowy, natomiast pojawiły się tępe urazy jamy brzusznej o charakterze typowym dla pasów bezpieczeństwa (np. oderwanie krezki jelita cienkiego).
Tępy uraz brzucha jest zwykle powiązany z uszkodzeniami innych okolic ciała, (głowa, klatka piersiowa, miednica).
Urazy przenikające (noże, pociski, odłamki). Do uszkodzeń narządów trzewnych dochodzi w 80-90% ran postrzałowych oraz w ok. 30% ran kłutych. Rany przenikające są łatwe do rozpoznania, lecz trudno jest ocenić czy akurat w danym przypadku doszło do wniknięcia narzędzia do jamy otrzewnej.

Badanie pacjenta po urazie.
Należy dowiedzieć się o okolicznościach wypadku, prędkość pojazdu, czy były pasy zapięte, charakter zderzenia, nadużywanie alkoholu itp. Należy dokładnie oglądnąć pacjenta – zwracamy uwagę na zasinienia, zranienia, rany wlotowe/wylotowe, ślady po pasach, ślady po bieżniku opon. Kolejnym badaniem wykonywanym przez lekarza jest badanie palpacyjne – ocena urazu tępego bywa trudna. Najczęściej badanie palpacyjne sprowadza się do stwierdzenia lub wykluczenia obrony mięśniowej (napięcia powłok brzusznych w odpowiedzi na badanie) , która pośrednio wskazuje na uraz jamy brzusznej. Bezpośrednio po urazie może nie być jeszcze, ani bolesności uciskowej, ani objawów otrzewnowych, które ujawnią się dopiero po pewnym czasie. Twardy i bolesny brzuch przemawia raczej za uszkodzeniem przewodu pokarmowego, natomiast miękki i tkliwy raczej za krwotokiem (jednak o rozpoznaniu krwotoku decydują raczej objawy hemodynamiczne).
Pacjenta skarżącego się na ból należy spytać o promieniowanie tego bólu np. do braku ból może promieniować przy podrażnieniu nerwu przeponowego (w przypadku pęknięcia wątroby i śledziony, ból promieniujący do pachwiny może wskazywać na obecność krwi lub treści jelitowej w przestrzeni zaotrzewnowej. Pamiętajmy, że chory przytomny, u którego rozwija się wstrząs może się skarżyć na pragnienie i zimno.

Krwotok do jamy otrzewnowej.
Jest zwykle następstwem uszkodzenia narządów miąższowych, a tylko w niewielkim przypadku uszkodzenia dużych naczyń. Zabieg operacyjny musi być wykonany w trybie natychmiastowym. Należy wyrównywać pacjenta za pomocą przetaczania płynów ewentualnie krwi, jednak postępowanie to nie może opóźniać interwencji chirurgicznej.

Urazy wątroby.
Zwiększenie liczby wypadków powoduje również wzrost urazów wątroby.
Wielkość wątroby, jej konsystencja oraz słaba torebka powodują, iż jest to narząd szczególnie podatny na uszkodzenia. Jednak izolowane uszkodzenia wątroby zdarzają się rzadko i najczęściej towarzyszą one urazom wielonarządowym.

Można wyróżnić 4 stopnie uszkodzenia wątroby:
- uszkodzenie torebki narządu bez uszkodzenia miąższu.
- rany miąższu nie przekraczające 3 cm długości i 1 cm głębokości.
- rany do 10 cm długości i 3 cm głębokości.
- liczne duże głębokie rany lub rozerwanie miąższu wątroby.

Uważa się, że obrażenia dwóch pierwszych stopni mogą być leczone zachowawczo. W pozostałych przypadkach leczenie operacyjne. Śmiertelność w urazach wątroby jest wysoka i wynosi 5-12%.

Jeszcze raz podkreślam, że we wszystkich przypadkach urazów tępych brzucha istnieje poważne podejrzenie uszkodzenia narządów wewnętrznych. Uraz tępy jest trudniejszy do oceny niż uraz przenikający. Do najczęściej przeoczonych rozpoznań należy rozerwanie wątroby i rozerwanie śledziony.

Urazy nerek i dróg moczowych.

Nerki.
Uraz tępy jest przyczyną ponad 90% uszkodzeń nerek. Na uszkodzenia nerek narażeni są młodzi mężczyźni uprawiający sport, uczestnicy wypadków drogowych, ofiary wypadków w domu lub w miejscu pracy, ofiary bójek i napadów. Mechanizm uszkodzenia nerki w przebiegu tępego urazu może mieć charakter bezpośredni lub pośredni.

Bezpośredni – zmiażdżenie nerki między końcem XII żebra a lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa (przy uprawianiu dyscyplin sportowych), - siła działająca na brzuch od przodu tuż poniżej żeber (przejechani przez ciężki pojazd, lub nacisk przez pasy bezpieczeństwa).
Pośredni – przy deceleracjach – często zostaje uszkodzona szypuła nerki (upadek z dużej wysokości, z lądowaniem na pośladkach).

Uszkodzenia nerek można podzielić na 5 stopni: przy czym I i II stopień to uszkodzenia drobne typu stłuczenie, zranienie powierzchowne. III i IV stopień to uszkodzenia poważne typu znaczne zranienie z rozkawałkowaniem torebki lub uszkodzeniem układu kielichowo miedniczkowego. V stopień to uszkodzenie krytyczne typu rozkawałkowanie nerki lub uszkodzenie szypuły.

Większość pacjentów z bezpośrednim urazem nerki, miało uderzenie w bok ciała. Skarżą się oni na ból w okolicy lędźwiowej. Po pewnym czasie występuje u nich krwiomocz makroskopowy, potem może dołączyć się także kolka moczowodowa (kolka nerkowa). W badaniu klinicznym u takiego pacjenta może wystąpić zasinienie okolicy lędźwiowej lub okolicy górnej brzucha oraz bolesność uciskowa tej okolicy. Jeżeli u pacjenta występuje wstrząs najczęściej jest on rezultatem uszkodzeń współistniejących.
Przy uszkodzeniu szypuły (uraz pośredni) u pacjenta wystąpi ciężki wstrząs, gdy siła urazu (upadku) nie była bardzo duża może nastąpić tylko przerwanie błony wewnętrznej w naczyniach szypuły co prowadzi do zakrzepu.

Badaniem standartowo wykonywanym u pacjentów, u których istnieje podejrzenie poważnego uszkodzenia nerki jest urografia dożylna. Dotyczy to wszystkich pacjentów z krwiomoczem, przy jednoczesnym spadku ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg. Skuteczność tego badania w wykrywaniu dużych uszkodzeń nerek wynosi ponad 90%. Badaniem uzupełniającym jest USG nerek.

Postępowanie w urazach nerki:
- leczenie wstrząsu hipowolemicznego,
- określenie stopnia urazu metodami radiologicznymi,
- postępowanie wyczekujące w drobnych urazach oraz w urazach ciężkich gdy są one stabilne,
- leczenie operacyjne urazów krytycznych oraz urazów ciężkich gdy są one niestabilne.

Stłuczenie nerki – jest najczęściej spowodowane urazem okolicy lędźwiowej. Powstaje krwiak w tkance tłuszczowej lub pod torebką włóknistą. Charakteryzuje się bólem okolicy lędźwiowej, krwinkomoczem lub krwiomoczem. Leczenie jest zachowawcze.

Pęknięcie lub rozerwanie torebki włóknistej może być powierzchowne lub głębokie, jednak zachowana jest tutaj ciągłość dróg moczowych. Rozwija się krwiak pod torebką lub poza nią, a jego wielkość zależy od rozległości pęknięcia. Pojawia się okresowy krwiomocz. Tutaj w leczeniu należy przyjąć postawę wyczekującą. Dopiero narastanie krwiaka zmusza do interwencji chirurgicznej.
Uszkodzenie nerki z otwarciem dróg moczowych. Występuje krwiomocz oraz narastający zaciek moczowy z krwiakiem. Wielkość objawów zależy od rozległości uszkodzenia. Niekiedy zdarza się gwałtowny przebieg z wstrząsem hipowolemicznym. Konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Urazy pęcherza moczowego.
Pęcherz moczowy w górnej części jest pokryty otrzewną i gdy pęknie w tym odcinku mówimy od pęknięciu wewnątrzotrzewnowym, natomiast w dolnej części występują pęknięcia wewnątrzotrzewnowe.

Uszkodzenie być następstwem złamania miednicy gdzie następuje przebicie przez odłamy kostne (jest to zwykle pęknięcie zewnątrzotrzewnowe). W urazach zewnątrzotrzewnowych nad spojeniem łonowym wyczuwa się zwykle duży guz. Uszkodzenie pęcherza może nastąpić również w następstwie bezpośredniego uderzenia w podbrzusze, zwłaszcza, gdy w chwili uderzenia pęcherz był wypełniony (jest to zwykle pęknięcie wewnątrzotrzewnowe). U pacjentów z uszkodzeniem pęcherza moczowego stwierdza się często cechy zapalenia otrzewnej oraz brak wydzielania moczu, jeżeli chory może oddać mocz obserwuje się krwiomocz. Leczenie – natychmiastowe leczenie operacyjne.

Uszkodzenia moczowodu.
Dzięki właściwościom anatomicznym oraz ochronie kręgosłupa i mięśni brzucha uszkodzenia samego moczowodu występują niezwykle rzadko. Uszkodzenia otwarte mogą być powodowane pociskiem lub nożem.

Uszkodzenia zamknięte są najczęściej spowodowane przejechaniem, kopnięciem lub wstawieniem między odłamy kostne. W takich przypadkach następuje zmiażdżenie lub rozerwanie moczowodu. Objawy związane z naciekiem moczowym są słabo wyrażone i zwykle maskowane przez objawy uszkodzenia innych narządów. Przejściowo u takich pacjentów może pojawić się krwiomocz. Rozpoznanie opiera się głównie na urografii. Leczenie jest zawsze operacyjne.

Urazy zewnętrznych narządów płciowych.
Bezpośredni uraz – zwykle uderzenie lub kopnięcie – może powodować uszkodzenie jąder. Objawem może być tutaj krwiak moszny. Poważniejsze uszkodzenia mogą niekiedy zmuszać do usunięcia jądra.

Urazy układu ruchu

Dla wstępnej oceny ciężkości urazu narządu ruchu bardzo istotne jest ustalenie mechanizmu urazu – na tej podstawie można wnioskować o możliwych obrażeniach, które nie zawsze są widoczne lub zgłaszane przez poszkodowanego.
Przykładowo wskutek wypadku samochodowego, jednym z możliwych urazów jest uraz kręgosłupa szyjnego, wynikający z gwałtownego przemieszczenia głowy do przodu (przy zderzeniach czołowych) oraz występującego kontrpociągnięcia do tyłu – napięte pasy. Uraz ten ze względu na swój mechanizm nazywany jest często urazem typu smagnięcia biczem i podczas wypadków samochodowych trzeba o nim pamiętać. Może tutaj dojść do naciągnięcia i naderwania więzadeł, a przy większej energii urazu – do złamania i przemieszczenia kręgów szyjnych, co może powodować wtórne uszkodzenie rdzenia kręgowego z następowym porażeniem lub nawet zgonem. Z tego właśnie powodu przed rozpoczęciem wyciągania poszkodowanego z samochodu stosuje się kołnierze stabilizacyjne, a jeśli się ich nie posiada jeden z ratowników podczas wyciągania poszkodowanego musi podtrzymywać i stabilizować głowę (postępowanie takie ma zapobiegać dalszym uszkodzeniom w przypadku ewentualnych złamań).

Podział urazów w zależności od miejsca działania siły.
Urazy bezpośrednie – siła działa bezpośrednio na jakiś punkt ciała poszkodowanego. Przykładowo uderzenie kijem.
Urazy pośrednie – skutek urazu jest oddalony od miejsca działania siły np. podczas wypadku samochodowego poszkodowany uderza kolanem o deskę rozdzielczą do powoduje przeniesienie siły na staw biodrowy i miednicę i może spowodować zwichnięcie stawu biodrowego lub złamanie miednicy.
Urazy skrętne – jest to rodzaj urazów pośrednich wynikający z przeniesienia działania sił skrętnych na stawy, mięśnie (np. niektóre typu urazów stawu kolanowego u narciarzy).

Urazy bezpośrednie najczęściej powodują złamanie poprzeczne, podłużne lub wieloodłamowe. Urazy pośrednie powodują najczęściej złamania skośne i spiralne.

Obrażenia tkanek miękkich.
Zranione tkanki człowieka niezależnie od umiejscowienia podlegają tym samym procesom biologicznym: oczyszczanie, przebudowa, obkurczanie, i wytwarzanie blizny.

Stłuczenie tkanki - struktura tkanki ulega zgnieceniu, rozciągnięciu, zmiażdżeniu. Stłuczenie niszczy organizację tkanki. Z pękniętych naczyń wylewa się krew do wytworzonych przez stłuczenie szczelin tkankowych. Stłuczona tkanka staje się bezładną miazgą. Wytrzymałość poszczególnych tkanek jest różna.
Skóra oznacza się dużą wytrzymałością na uciskanie i rozciąganie. Tkanka podskórna i tłuszczowa są mało odporne. Mięśnie pękają stosunkowo łatwo szczególnie, gdy są napięte. Narządy wewnętrzne (wątroba, śledziona, nerka też dość łatwo pękają).

Objawy stłuczenia: obrzęk, podbiegnięcie krwawe (sińce). Najwyraźniej widać je dopiero w kilka godzin po urazie (ważne podczas oględzin). Skóra w miejscu stłuczenia jest cieplejsza, występuje bolesność uciskowa. Czasami powstaje krwiak - może on znajdować się pod skórą, pod powięzią, w mięśniu lub głębiej.

Złamania kości.
Należy zdawać sobie sprawę, iż przemieszczanie odłamów kostnych może powodować dalsze obrażenia w okolicznych tkankach – uszkodzenie mięśni, naczyń, nerwów i skóry. Najogólniej złamania można podzielić na zamknięte i otwarte.

Objawy zamkniętego złamania kości: Ból, znacznie nasilający się przy ruchu. (u chorego występuje ostra bolesność nad szparą złamania, w przeciwieństwie do stłuczenia w którym bolesność jest rozlana). Porażenie czynności i przymusowe ułożenie kończyny. (np. chory nie może stanąć o własnych siłach, przy czym w złamaniu niezupełnym lub zaklinowanym porażenie czynności może występować tylko w niewielkim stopniu). Deformacja, pogrubienie kończyny wskutek wewnętrznego krwotoku. Krwiak, sinieć. (krwiak powstaje w wyniku uszkodzenia okolicznych tkanek oraz wskutek krwawienia do z jamy szpikowej, siniec na skórze pojawia się nieco później w wyniku przesiękania krwi do tkanki podskórnej).

Rodzaje złamań.

Złamania zmęczeniowe.
Tego typu złamania mogą powstawać bez wyraźnego zadziałania urazu. Są spowodowane długotrwałym nadmiernym obciążeniem kości, w wyniku, którego następują powolne zmiany zanikowe w miejscu największego działania siły. Złamania zmęczeniowe mogą powstać tylko w pewnych typowych miejscach, a najbardziej narażeni są na nie sportowych.
Złamanie zmęczeniowe najczęściej zdarza się w kościach śródstopia, strzałce i kości piszczelowej. Objawy takiego złamania są mało charakterystyczne – pojawia się ból, który jest coraz bardziej intensywny i występuje przy coraz mniejszych obciążeniach.

Złamania patologiczne.
O tego typu złamaniach mówimy, gdy wystąpią one po zadziałaniu małego urazu, czy niewielkiego przeciążenia kończyny, które w warunkach prawidłowych nie wywarłoby żadnego ujemnego skutku. Podłożem tego typu złamań są stany chorobowe.
Przyczyny złamań patologicznych: Osłabienie struktury kości przez procesy nowotworowe (pierwotne lub przerzutowe). W przebiegu procesów zapalnych. Torbiele kostne. Wrodzona łamliwość kości. Osteoporoza.

Szacunkowa utrata krwi:
Kość ramienna 0,5-1,5l krwi
Kość piszczelowa 0,5-1,5
Kość udowa 1,0-2,5
Miednica 1,0-4,0

Nienaturalne ułożenie kończyny.
Nienaturalna ruchomość kończyny. (polega na zginaniu się w osi kończyny podczas nieostrożnego badania lub transportu bez unieruchomienia).
Wyczuwalne lub słyszalne tarcie odłamów złamania.

Powyżej wymienione są pewne objawy złamania; wystarczy stwierdzenie tylko jednego z nich, aby rozpoznać złamanie. Objawów taki jak nienaturalna ruchomość kończyny oraz trzeszczenia i tarcia nie należy badać, gdyż może prowadzić to pogłębienia skutków złamania w postaci uszkodzenia nerwów, naczyń, mięśni czy nasilenia krwawienia. Jednak dokładne rozpoznanie złamania i jego kwalifikacja jest możliwa tyko na podstawie zdjęć RTG.

W przypadku złamań otwartych do opisanych objawów dołącza się:
Rana, przerwanie ciągłości skóry w miejscu złamania (przez taką ranę mogą wystawać odłamy kostne). Często masywny krwotok zewnętrzny. We krwi wyciekające z rany mogą być widoczne kropelki tłuszczu pochodzące ze szpiku kostnego.

Do złamania dochodzi wtedy, gdy siłą urazu przekroczy granicę wytrzymałości kości. U osób  w podeszłym wieku często występuje osteporoza i wtedy nawet niewielkie urazy mogą powodować złamania. ( Osteoporoza występuje u obu płci, jednak u kobiet rozwija się znacznie wcześniej. Tkanka kostna traci swoją gęstość, zaburzona jest także mikroarchitektura kości – co wiąże się ze znaczną podatnością na złamania).

Złamania kości możemy podzielić również na zupełne i niezupełne. I tak w złamaniach niezupełnych tylko część przekroju kości ulega przerwaniu, a na zdjęciu RTG widać szczelinę złamania na jednym brzegu kości.

Szczególnym rodzajem urazu pośredniego jest złamanie z oderwania. Polega ono na tym, że bardzo silny skurcz mięśnia, przenosząc siłę na kość przez przyczep ścięgna powoduje jej rozerwanie. Przykładami tego rodzaju złamania z oderwania są:
- złamanie wyrostka łokciowego.
- złamanie rzepki.
- złamanie krętarza mniejszego.
- złamanie guza kulszowego.
- złamanie guza piętowego.
- złamanie 5 kości śródstopia.

Po ustaniu działania siły łamiącej odłamy złamania mogą powrócić od anatomicznej osi kończyny – mówimy wtedy o złamaniu bez przemieszczenia. Gdy natomiast nastąpi rozejście lub odchylenie się odłamów, mówimy o złamaniu z przemieszczeniem.

Przyczyną przemieszczenia może być:
działanie urazu, pociąganie odłamów przez mięśnie przyczepiające się do kości, niewłaściwe działanie po wypadku.

Typy przemieszczeń odłamów kostnych:
do boku, ze skróceniem, z wydłużeniem, kątowe, ze skręceniem.

Szczególnym rodzajem złamania jest złamanie zaklinowane, w którym odłamy kostne wbijają się w siebie i sprawiają wrażenie ciągłości.

Złamania możemy również podzielić ze względu na umiejscowienie:
- Złamanie występów kostnych.
- Złamanie trzonu kości.
- Złamanie przynasady kości.
- Złamanie nasady kości.

Powikłania złamań.
Miejscowe powikłania złamania: rana (złamanie otwarte), zakażenie kości, uszkodzenie stawu, uszkodzenie nerwów, uszkodzenie naczyń krwionośnych, uszkodzenie narządów sąsiednich.
Powikłaniem ogólnoustrojowym, które może wystąpić bezpośrednio po urazie jest wstrząs.
Urazowe zapalenie kości, jako powikłanie złamania otwartego powstaje w następstwie przenikania drobnoustrojów przez ranę do uszkodzonej kości. Zakażenie kości oznacza długą chorobę miejscową i znaczne opóźnienie zrostu lub brak zrostu. Odłamy kostne objęte ropnym zakażeniem obumierają, tworzą się tzw. martwaki kostne.

Leczenie tego powikłania jest trudne i długo trwałe – dlatego istotne jest działanie zapobiegające temu powikłaniu:
- Zapewnienie odpływu wydzieliny z rany urazowej,
- Wczesne, uzupełnienie ubytków tkankowych (operacje plastyczno-rekonstrukcyjne),
- Ogólne i miejscowe stosowanie antybiotyków,
- Usuwanie przyczyn niedokrwienia złamanej kości.

Uszkodzenia stawu – następuje wskutek pęknięcia kości w obrębie powierzchni stawowej. Towarzyszy temu wylew krwi do stawu, uszkodzenie chrząstki stawowej i uszkodzenie torebki stawowej.
Uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów może nastąpić w wyniku zgniecenia lub przerwania przez przemieszczające się odłamy kostne jak również przy próbie nastawienia złamania.
Objawami uszkodzenia nerwów może być: porażenie niektórych ruchów, zanik czucia na kończynie.

Najbardziej narażone na uszkodzenia są następujące nerwy:
- nerw promieniowy w złamaniach trzonu kości ramiennej.
- nerw pośrodkowy w złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej.
- nerw kulszowy w zwichnięciach stawu biodrowego i niektórych złamaniach miednicy.
- nerw piszczelowy w złamaniach nadkłykiowych kości udowej.
- nerw strzałkowy w złamaniach kłykcia bocznego kości piszczelowej i głowy strzałki.

Objawami uszkodzenia dużych pni tętniczych są: brak tętna na obwodzie kończyny, ochłodzenie kończyny, zblednięcie skóry, obecność plam, porażenie mięśnie na obwodzie, przeczulica, w późniejszym czasie brak czucia na skórze. W miejscu zranienia tętnicy szybko narasta krwiak, który następnie może penetrować do przestrzeni międzypowięziowych, występuje również obrzęk kończyny.

Typowe uszkodzenia naczyń przy złamaniach:
- złamanie obojczyka – zagrożona jest tętnica lub żyła podobojczykowa.
- złamanie nadkłykciowe kości udowej – zagrożona jest tętnica udowa.
- złamanie trzonu kości ramiennej i nakdłykciowe kości ramiennej – zagrożona jest tętnica ramienna.
- złamanie szyjki kości ramiennej – odłam dalszy może uszkodzić tętnicę pachową.
- złamanie w obrębie stawu kolanowego ze zwichnięciem – zagrożona jest tętnica podkolanowa.

Uszkodzenia tętnicy jako powikłania złamania zdarzają się na szczęście dość rzadko, jednak do niedokrwienia kończyny po urazie może dojść też w wyniku innego mechanizmu – ucisk przez tworzący się krwiak i obrzęk kończyny (mówimy wtedy o zespole przedziału powięziowego – rozchodzenie się krwiaka i obrzęku jest ograniczone przez powięź, co jednak powoduje znaczny wzrost ciśnienia w obrębie tej powięzi prowadzący w niektórych przypadkach do znacznego pogorszenia ukrwienia – szerokie nacięcie powięzi w takich przypadkach jest zabiegiem obarczającym, poprawiającym ukrwienie). Pamiętajmy więc o sprawdzaniu tętna na obwodzie kończyn, ponieważ obecność tętna wyklucza zespół powięziowy.

Uszkodzenie sąsiednich narządów przy złamaniach:
Złamania miednicy mogą prowadzić do uszkodzenia pęcherza moczowego, cewki moczowej czy uszkodzenia odbytnicy (w przypadku złamania kości krzyżowej). Złamania żeber mogą prowadzić do uszkodzenia opłucnej i wystąpienia odmy. Złamania dolnych żeber mogą prowadzić do uszkodzenia narządów miąższowych typu śledziona, wątroba. Złamania kręgosłupa mogą powodować ucisk rdzenia.

Proces gojenia się złamań kości.
Kość gąbczasta, z której zbudowane są nasady oraz niektóre kości płaskie lub sześcienne, zrasta się szybko – wynika to z dobrego ukrwienia i dużej zawartości komórek kostnych.
Natomiast trzony kości długich zbudowane są ze zbitej substancji kostnej, która jest mocna, ale zawiera mało komórek kostnych i jest gorzej ukrwiona dlatego złamania w obrębie kości zbitej goją się dłużej.

Przykładowy czas zrastania się złamań:
Złamania palców – 2-3 tygodnie.
Złamania kości promieniowej – 4 tygodnie.
Złamania kości ramiennej 6-8 tygodni.
Złamania kości piszczelowej 8-12 tygodni.

Przebieg zrastania kości nie zawsze jest prawidłowy (brak styku odłamów, lub niewłaściwe unieruchomienie mogą przeszkadzać tworzeniu się prawidłowego zrostu).

Najczęstsze złamania.

Złamanie obojczyka.
Przyczyną może być uraz bezpośredni (upadek na bark) lub uraz pośredni (uderzenie lub siła napięcia pasów bezpieczeństwa). Przy urazie pośrednim obojczyk łamie się najczęściej w połowie długości. Objawami będzie zniekształcenie obrysów obojczyka oraz ból przy poruszaniu kończyną. Leczenie: unieruchomienie w opatrunku ósemkowym.

Złamanie łopatki.
Może być spowodowane bezpośrednim uderzeniem w okolicę barku od tyłu lub upadkiem na wyciągnięte ramię. Wszystkie rodzaje złamań łopatki leczone są najczęściej zachowawczo – dochodzi do szybkiego zrostu. Wystarczy unieruchomienie kończyny na temblaku przez 3 tygodnie.

Złamania w obrębie kończyny górnej.

Złamanie bliższego odcinka kości ramiennej.
Dotyczy najczęściej złamania w obrębie szyjki chirurgicznej. Zdarza się często zwłaszcza u osób starszych, w następstwie upadku na wyciągnięte ramię. Leczenie: w złamaniach zaklinowanych lub bez przemieszczenia wystarczy unieruchomienie na temblaku, pomocny może być również opatrunek Dessaulta.

Złamanie trzonu kości ramiennej.
Do tego typu złamań dochodzi częściej u dorosłych. Są to z reguły złamania spiralne z przemieszczeniem odłamów. W złamaniach trzonu kości ramiennej należy zawsze zbadać czy nie został uszkodzony nerw promieniowy. Leczenie zachowawcze, wskazaniem do leczenia operacyjnego jest uszkodzenie pnia tętniczego lub nerwu promieniowego.

Złamania dalszej przynasady kości ramiennej.
Do tego typu złamań dochodzi najczęściej w wyniku urazów pośrednich. Najczęściej jest to złamanie nadkłykciowe występujące głównie u dzieci. Złamaniom tym mogą towarzyszyć różnego stopnia zaburzenia ukrwienia z powodu uszkodzenia tętnicy ramiennej. Leczenie zachowawcze.

Złamania w obrębie stawu łokciowego.
Występują z reguły u dorosłych jako następstwo urazu bezpośredniego.

Złamanie wyrostka łokciowego (staw łokciowy).
Można tu wyróżnić złamania: Przezkłykciowe, (leczenie tych złamań jest trudne), Nadkłykcia przyśrodkowego i kłykcia bocznego kości ramiennej, Głowy i szyjki kości promieniowej, Wyrostka łokciowego (leczenie z reguły operacyjne).

Objawy: ból, obrzęk, zniekształcenie obrysów stawu, znaczne ograniczenie ruchomości w stawie.

Złamania trzonów kości promieniowej i łokciowej.
Uraz działa zawsze na obie kości. Dlatego, albo łamią się obie kości (spotykane najczęściej), albo jedna ulega złamaniu a druga zwichnięciu w stawie łokciowym lub nadgarstkowym.

Złamania w obrębie nasady dalszej kości promieniowej.

Wyróżnia się trzy rodzaje złamań:
Złamanie typu Collesa – powstaje podczas upadku na wyciągniętą rękę przy zgięciu grzbietowym nadgarstka. Występuje grzbietowe przemieszczeni odłamu dalszego kości promieniowej. Ten rodzaj złamania występuje najczęściej w wieku średnim i starszym.

Złamanie typu Smitha. – jest odwrotnością złamania Collesa – następuje wygięcie ku dołowi i dłoniowe przemieszczenie odłamu.

Złamania w obrębie kończyny dolnej.

Złamania szyjki kości udowej.
Stanowią uszkodzenia typowe dla wieku starczego. Stwarzają zagrożenie życia z powodu powikłań związanych z unieruchomieniem w łóżku (zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych, powikłania zakrzepowo-zatorowe w płucach i mózgu, niewydolność krążenia odleżyny).

Objawy chory nie może ustać o własnych siłach. Występuje ból w biodrze i pachwinie. Kończyna ustawia się w postaci rotacji zewnętrznej i przywiedzeniu. Złamanie to wymaga często leczenia operacyjnego.

Złamanie trzonu kości udowej.
Jest najczęściej następstwem urazów bezpośrednich o dużej sile. Towarzyszy im rozległe uszkodzenie tkanek miękkich i duży krwiak. Ubytek krwi jest niekiedy tak znaczny, że prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego. Leczenie operacyjne.

Inne typy złamań występujące w obrębie kończyny dolnej:
- Złamania nasady dalszej kości udowej: Złamanie nadkłykciowe. Złamanie międzykłykciowe.
- Izolowane złamanie kłykci kości udowej.
- Złamanie rzepki.
- Złamanie kłykci kości piszczelowej (najczęściej kłykcia bocznego).
Złamanie trzonu kości piszczelowej i strzałkowej.
Złamania w obrębie stawu skokowo-goleniowego, kości piętowej, śródstopia i palców.

Skręcenie, zwichnięcie

Skręcenie stawu.
Powstaje wskutek przekroczenia prawidłowego zakresu ruchów w danym stawie.

Po ustaniu działania siły uszkadzającej, powierzchnie stawowe wracają do właściwego ustawienia. Jako następstwo skręcenia powstaje jednak rozciągnięcie i naderwanie więzadeł oraz torebki stawowej. Skręcenie łączy się zazwyczaj z wylewem krwi do jamy stawowej i otaczających tkanek, czego następstwem jest obrzęk i zasinienie okolicy urazu. Zerwanie więzadła może nastąpić w każdym miejscu jednak najczęściej zdarza się to w miejscu przyczepu do kości.

Leczenie: Skręcenie z rozerwaniem więzadła wymaga kilkutygodniowego unieruchomienia (2-3 tygodnie), a następnie stopniowego wzmacniania stawu ćwiczeniami. Najważniejszym zadaniem jest zbliżenie lub zetknięcie rozerwanych końców. Czasami wymaga to leczenia operacyjnego.

Podział skręcenia:
I stopień – naciągnięcie więzadeł i rozwłóknienie torebki.
II stopień – rozdarcie torebki stawowej.
III stopień – rozdarcie torebki i aparatu więzadłowego.
IV stopień – oderwanie więzadła z fragmentami kostnymi.

Skręcenie stawu skokowego.
Jest jednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu. Powstaje najczęściej w wyniku nadmiernego nawrócenia lub odwrócenia stopy. Istotne znaczenie kliniczne ma to czy doszło do przerwania więzadeł. Przy skręceniu może występować również złamanie kostki bocznej lub przyśrodkowej, dlatego obowiązuje zdjęcie RTG. Objawy: ból, obrzęk, krwiak w stawie.
Leczenie w większości przypadków polega na założeniu opatrunku gipsowego na 2-3 tygodnie, a potem stosowanie bandaż elastycznego przez kolejne 2-3 tygodnie. Pomaga też ułożenie kończyny w pozycji przeciwobrzękowej.

Powikłaniem niewłaściwego leczenia skręcenia stawu skokowego mogą być skręcenia nawracające – występujące nawet przy błahych urazach (np. chodzenie po nierównym podłożu).

Zwichnięcie w stawie.
Zwichnięciem nazywamy utrwalone przemieszczenie stawowych końców kości poza naturalne ich granice styku. ( gdy przemieszczenie to jest częściowe mówimy o podwichnięciu lub nadwichnięciu ) Zwichnięciom i podwichnięciom towarzyszą uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł i chrząstki stawowej, których rozległość zależy od wielkości i rodzaju urazu.

Objawy:
- ból
- obrzęk.
- wzmożone ocieplenie skóry nad stawem.
- zniekształcenie obrysów stawu.
- krwiak w stawie. (wymaga usunięcia)
- zniesienie ruchów czynnych i biernych w stawie.
- przymusowe ustawienie kończyny.
- sprężysty opór przy próbie pokonywania zwichnięcia.
- powikłania podobne jak przy złamaniach!!

Najczęstsze zwichnięcia:

Zwichnięcie w stawie ramiennym.
Jest to najczęstsze zwichnięcie w obrębie kończyny górnej. Zazwyczaj jest wywołane mechanizmem pośrednim (upadek na wyprostowane ramię). Możliwe uszkodzenia towarzyszące: oderwanie guzka większego kości ramiennej oraz złamanie głowy i szyjki chirurgicznej kości ramiennej. Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu w miękkim opatrunku Dessaulta na 3 tygodnie.
Oprócz wyżej opisanego zwichnięcia w stawie ramiennym zdarzają się również tzw. nawykowe zwichnięcia w stawie ramiennym, cechuje je to, mogą powstawać nawet bez wyraźnej przyczyny (np. podczas snu). Nastawienie tych zwichnięć jest stosunkowo łatwe i może być w niektórych przypadkach wykonane przez samego chorego. Za przyczynę tych zwichnięć uważa się nieprawidłową budowę anatomiczną stawu ramiennego (może ona być wrodzona lub rozwinąć się po urazie).

Zwichnięcie w stawie łokciowym.
Jest prawie zawsze zwichnięciem tylnym. Dochodzi do niego przez nadmierny wyprost. Wyrostek łokciowy kości łokciowej przemieszcza się do tyłu. Objawy: wystawanie do tyłu lub do boku wyrostka łokciowego, skrócenie przedramienia, obrzęk i ból w stawie, przymusowe zgięcie stawu. Leczenie: nastawienie i unieruchomienie.

Zwichnięcie w stawie biodrowym.
Powstaje w wyniku działania dużej siły urazowej. Najczęściej urazy w sporcie i wypadki komunikacyjne. Nastawienie tego zwichnięcia należy wykonać możliwie szybko ponieważ istnieje niebezpieczeństwo martwicy głowy kości udowej z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych. Mogą tu występować urazy towarzyszące: złamanie głowy kości udowej, złamanie trzonu kości udowej, złamanie panewki stawu biodrowego, uszkodzenia nerwów, uszkodzenia naczyń, uszkodzenia cewki moczowej. Leczenie nastawienie i unieruchomienie.

Urazy układu ruchu /skręcenia, złamania, zwichnięcia/- postępowanie ratownicze.

Postępowanie w przypadku stłuczenia.
- opatrunek uciskający na okres pierwszych 24h, (miejsce stłuczenia należy ucisnąć przez kilka minut, a później owinąć ciasno opaską elastyczną),
- w tym czasie stosuje się też zimno (okłady, worek z lodem), (postępowanie takie zapobiega powstawaniu dużego krwiaka), w ambulatorium chirurgicznym często stosuje się na stłuczenia okłady z Altacetu - kwaśna woda - działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i ściągające.
- po 24h obrzęk przestaje narastać i wtedy można stosować ciepło, ma to na celu przyśpieszenie wchłonięcia i przebudowy stłuczonych tkanek.
Duże krwiaki po stłuczeniu mogą czasami utrzymywać się kilka miesięcy. Dlatego gdy pomimo naszych starań powstanie krwiak można go próbować nakłuć - jest to postępowanie skuteczne głównie w pierwszym dniu, później wynaczyniona krew nacieka okoliczne tkanki  oraz tworzy skrzepy.

Postępowanie w złamaniach.
Głównym zadaniem pierwszej pomocy w złamaniach jest zapobieganie powikłaniom (przemieszczenie odłamów, przebicie skóry, uszkodzenie naczyń i nerwów, zakażenie).

Zasady:
- poszukując złamań określamy miejsca największej bolesności.
- podejrzewając złamanie kończyny układamy chorego na plecach, nie wykonujemy zbędnych ruchów chorą kończyną.
- najlepszym sposobem zmniejszenia bólu jest unieruchomienie, jednak należy również podać środki przeciwbólowe.
- przy złamaniach zamkniętych, nie rozbieramy chorego.
- przy wyraźnym zgięciu kończyny istnieje niebezpieczeństwo przebicia skóry przez odłam, dlatego można rozważyć pociągnięcie obwodowego odcinka kończyny wzdłuż jej osi, aż wyprostuje się zgięcie.
- u przypadku złamań otwartych, należy ostrożnie rozebrać chorego (gdy jest to trudne można rozważyć rozcięcie ubrania).
- gdy odłam złamania wystaje ponad skórę nie wprowadzamy go do rany.
- zakładamy na ranę jałowy opatrunek i mocujemy go.
- unieruchamiamy kończynę i transportujemy chorego do szpitala.

Zasady stosowania szyn Kramera:
- modelujemy szynę na zdrowej kończynie,
- zakładamy szynę przy pomocy drugiej osoby,
- szynę należy wymościć watą i osłonić występy kostne,
- szyna musi być odpowiedniej długości,
- należy kontrolować ocieplenie i ukrwienie obwodowych odcinków kończyn.

Celem unieruchomienia jest:
- zabezpieczenie przed dalszym przemieszczeniem się odłamów.
- zniesienie lub złagodzenie bólu.
- zabezpieczenie przed przebiciem skóry przez odłamy.

Postępowanie w zwichnięciu:
- doraźne unieruchomienie chorej kończyny w ułożeniu powypadkowym.
- skierowanie chorego do szpitala.
- wykonanie RTG.
- nastawienie zwichnięcia.
- kolejne RTG po nastawieniu.
- unieruchomienie stawu na 2-3 tygodnie.
- po zdjęciu unieruchomienia ćwiczenia ruchów czynnych ze stopniowym zwiększeniem zakresu i natężenia. Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział ortopedii.

Urazy u kobiet w ciąży

Wystąpienie poważnego urazu u kobiety ciężarnej oznacza zagrożenie dwóch żywych istot.
Priorytety leczenia są takie same jaku u pacjentek, które nie są w ciąży, lecz przebieg resuscytacji i stabilizacji stanu ogólnego należy modyfikować. Najczęstszą przyczyną urazów w ciąży są wypadki samochodowe, przy czym stwierdzono, że używanie pasów bezpieczeństwa zmniejszyło śmiertelność płodów wskutek wypadków samochodowych z 50 do 8%. Kolejnymi przyczynami urazów u kobiet w ciąży są oparzenia i pobicia.

Zmiany anatomiczne.
W pierwszym trymestrze ciąży płód chroniony jest w grubych ścianach macicy. W drugim trymestrze amortyzację płodu zapewnia duża ilość płynu owodniowego. Pod koniec ciąży ochrona jest niewielka, gdyż ściana macicy jest wtedy cienka, a względna ilość płynu owodniowego jest wtedy mniejsza. Dlatego do większości urazów dochodzi w zaawansowanej ciąży w przypadkach nawet banalnych urazów. Podczas urazu może dojść do oddzielenia łożyska, ponieważ w odróżnieniu od macicy łożysko jest pozbawione tkanek sprężystych.
W ciąży zwiększa się nawet o 50% objętość krwi krążącej. Ta hiperwolemia zwiększa co prawda tolerancję na krwotok, ale maskuje jednocześnie objawy znacznej utraty krwi. Kobieta w ciąży przy utracie nawet 30% krwi może mieć zachowane prawidłowe ciśnienie i tętno.

Czynność serca u kobiety w drugiej połowie ciąży zwiększa się o 15-20/min, o czym nie należy zapominać podczas monitorowania stanu chorej po urazie.
U kobiet ciąży za wzrostem objętości krwi krążącej nie nadążą produkcja erytrocytów – w ciąży występuje fizjologiczna niedokrwistość.
Również liczba leukocytów jest zwiększona nawet do 18 tyś/ul, dlatego o zakażeniu świadczą zwykle wartości powyżej 25 tyś.
W organizmie kobiety ciężarnej na skutek zmian stężeń czynników krzepnięcia istnieje tendencja do występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych (po urazach, po operacjach, w czasie unieruchomienia).

Z powodu powiększenia macicy oraz działania hormonów ciążowych które zwalniają pasaż jelitowy – ciąża usposabia do zachłyśnięć.
Po urazie jamy brzusznej, podobnie jaku u nieciężarnych narządem najbardziej narażonym na pęknięcie jest śledziona. Nudności i wymioty, często występują w prawidłowej ciąży, nie muszą być zatem objawem uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Inne są również wartości uzyskiwane w badaniu gazometrycznym tzn. u kobiet w ciąży ciśnienie parcialne tlenu nieco rośnie ( 100-108 mmHg ), natomiast ciśnienie parcialne dwutlenku węgla nieco spada (27-32 mmHg ).

Pęcherz moczowy w ciąży zostaje uniesiony i znajduje się między macicą, a ścianą jamy brzusznej, przez co jest bardziej narażony na urazy.
Wszystkie te zmiany należy mieć na uwadze oceniają pacjentkę urazową, która jest w ciąży.

W ostatnich miesiącach ciąży u ciężarnej leżącej na plecach powiększona macica może naciskać na duże naczynia jamy brzusznej (żyła główna dolna i aorta) co powoduje spadek powrotu krwi do serca i spadek rzutu. Po urazie, gdy u pacjentki takiej podejrzewa się uszkodzenie kręgosłupa po umieszczeniu jej na desce, należy deskę lekko pochylić w lewo, co powinno spowodować odbarczenie ucisku na duże naczynia. Natomiast, gdy u pacjentki mamy wykluczone uszkodzenie kręgosłupa należy ułożyć ją na lewym boku.

Ponieważ w czasie ciąży normą jest mierna hiperwolemia, w leczeniu wstrząsu stosuje się zwykle duże ilości płynów i krwi. W przypadku wstrząsu u kobiety ciężarnej śmiertelność płodów dochodzi do 80%.

Po urazach pacjentek w ciąży dobrym badaniem diagnostycznym jest USG (uzupełnione oceną przepływów krwi w naczyniach metodą Dopplera), natomiast wykonywanie badań RTG należy ograniczyć do ścisłych wskazań. Przy czym niewielkie dawki promieniowania jakie kobieta otrzymuje podczas badania kości czaszki, kręgosłupa, klatki piersiowej lub też kończyn – nie powinny być szkodliwe dla płodu, szczególnie w II i III trymestrze.

Urazy tępe u kobiet w ciąży.
Najczęstszą przyczyną są wypadki drogowe. Do położniczych powikłań urazu tępego należy wyzwolenie skurczów macicy, odwarstwienie łożyska, poronienie lub śmierć płodu. Najczęstszą przyczyną śmierci płodu jest wstrząs hipowolemiczny u matki.

Duże odwarstwienie łożyska, czemu czasem towarzyszy zator wodami płodowymi, bywa przyczyną zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (jest to rodzaj skazy krwotocznej, gdzie początkowo na skutek rozsianego wykrzepiania w naczyniach dochodzi do zużycia czynników krzepnięcia, a potem w wyniku braku tych czynników występuje skaza krwotoczna). Głównym zadaniem lekarza badającego kobietę w ciąży po urazie jamy brzusznej jest jak najszybsze wykrycie rodzaju uszkodzenia i wdrożenie właściwego leczenia, nawet 15% przypadków śmiertelnych jest spowodowane zbyt późnym rozpoznaniem. W tępych urazach brzucha uszkodzeniu najczęściej ulega śledziona, jelita i macica. Objawami może być tutaj ból, wzdęcie brzucha, osłabione napięcie powłok jamy brzusznej lub objawy otrzewnowe.
W późnym okresie ciąży podczas urazu może dojść do rozerwania macicy. Przebieg tutaj może być różny od masywnego krwotoku i wstrząsu do minimalnych objawów.

Uraz przenikający u kobiety w ciąży.
W miarę postępu ciąży macica staje się coraz bardziej wrażliwa na uraz przenikający (cieńsza ściana, większa objętość). Wskutek postrzałowych lub kłutych ran brzucha często dochodzi do uszkodzenia i śmierci płodu, natomiast wysoki jest odsetek przeżyć matki (macica nie jest narządem decydującym o życiu).

Oparzenia kobiet w ciąży.
Wskutek zmian w organizmie kobiety występujących podczas ciąży ciężkie oparzenia mają gorsze rokowanie. Dlatego oparzenie przekraczające 50% powierzchni ciała kobiety w drugim lub trzecim trymestrze ciąży są wskazaniem do natychmiastowego rozwiązania ciąży.

Urazy u kobiet w ciąży - postępowanie ratownicze.

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Chora  ciąży jest leczona tak jak bez ciąży, jednakże z dodatkowymi zastrzeżeniami:
do czasu istnienia podejrzeń urazu kręgosłupa kręgosłupa chora ciężarna (powyżej 20 tygodnia) powinna być ułożona na lewym boku. Ewentualnie można zastosować klin lub ręcznie przemieścić ciężarną macicę znad żyły czczej dolnej.
Ze względu na to, że u ciężarnej zwiększa się objeść krwi  krążącej, odżywianie płynami należy prowadzić, podając większe dawki i ich ilość, zwłaszcza gdy obecne są objawy niewydolności płodu lub hipowolemia matki.